1. 보험사고 발생 보험계약자와 피보험자가 병원 보건의료원에서 건강검진을 받았습니다. 유방조영술 결과 좌측 유방에 전형적인 양성 석회화가 관찰되어 유방조영술을 권유하였다. 결절이 관찰되었고 주치의는 12개월 후에 갑상선 초음파를 시행해야 한다고 제안했습니다.
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이로부터 4개월 후 건강보험 및 종신보험 가입을 위해 보험회사 OO고객검진센터에서 건강검진을 받았을 때 갑상선 결절 관찰 중 유방 석회화 소견이 있어 보험금을 계약은 “유방병 2년, 갑상선병 만기”라는 특수한 조건의 특별 인수계약이었다. 이후 피보험자는 병원에서 왼쪽 유방 생검 및 양성 미세석회화 소견을 받았고 같은 병원에서 오른쪽 유방암 진단을 받고 유방절제술을 받고 입원했다. 보험사는 보험금을 청구했지만, 보험사는 2년치 유방질환 부담금으로 보험을 인수했다며 보험금 지급을 거부했다.
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2. 쌍방의 주장 분쟁조정신청인은 보험가입 당시 병원에서 실시한 건강진단 결과를 보험회사에 제출하였으나 보험설계사 또는 보험회사로부터 건강검진 결과 불합격 사유 보험가입시 보험계약신청서 및 특약인수신청서에는 보험계약자의 성명과 서명만 기재하도록 요구하였고 성명과 서명만 기재하였다. 특약 신청서에 기재한 것은 사실이 아니다. 보험사는 특약을 붙인 특약으로 계약을 맺지 않았는데도 보험사가 암진단기금 등을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장한다. 보험설계사는 유방과 갑상선에 이상이 있음을 확인한 후 신청자에게 유방질환에 대해 2년, 갑상선질환의 전 기간 동안 인계가 가능함을 알리고 자필서면을 받아 보험계약을 체결합니다. 특별한 조건 하에서 특별 인수 신청서에 서명하십시오. 문제의 보험계약이 특수한 조건으로 취득한 사실을 모르고 있었다는 주장은 받아들일 수 없으며, 2년 동안 유방질환과 전일성 갑상선질환에 대해 보험계약을 체결한 이상 암진단은 신청인이 요청한 자금 등 보험금을 지급할 수 없다고 합니다.
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3. 금융감독원의 판단 신청인은 보험계약이 특약사항이 있는 특별인수계약으로 체결되지 아니하였으므로 보험회사가 암진단기금 등을 지급하여야 한다고 주장한다. 계약 및 종신보험계약서 체결 전 고지의무 중 의사에게 검진이나 검사를 통해 갑상선질환이나 유방질환으로 진단을 받았는지, 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받았는지 여부 최근 5년 이내 검진 질문에 ‘예’라고 답한 경우 피보험자란에 본인의 이름을 적고 서명하고, 특정부분에 따라 건강보험특약(취득)특약신청, 질병부담란 , “부담내용 : 15호(가슴(유선)포함)) 2년, 19호(갑상선)”, “귀사에서 알려드리는 위 특별조건부(취득)특약에 가입하고 싶습니다, 그리고 조건부(취득)특약의 내용과 유의사항을 숙지하시고 “본인은 이에 대하여 이의가 없음을 확인하고 회원가입을 신청합니다.”라는 문구 아래 신청인의 성명과 서명이 기재되어 있음을 확인하실 수 있습니다.
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종신보험 특약(취득)특약신청서의 특정부분질병부담란에서 부담보장내용을 보면 ‘신장암진단,특정입원,입원,암치료비,방사선치료암,수술, 구체적인 진단명은 15(유방(유선 포함)) 2년, 19호(갑상선)”, “귀사에서 알려드리는 위 특별조건부(취득) 특약에 가입하고자 하며, 특별한 조건부(취득)특약의 내용 및 지시사항과 동시에 이에 반대하는 “없음을 확인하고 청약을 신청합니다”라는 문구 아래 신청인의 성명과 서명이 기재되어 있는 것을 확인할 수 있습니다. 신청서의 필적과 신청인의 필적은 달리 반증되지 않는 한 매우 동일하다고 판단되어 보험계약은 신청서에 기재된 “유방질환의 경우 2년 및 갑상선질환의 전체 기간”의 부담이 보장됩니다. 특별한 조건 하의 특별 계약 (취득). 그렇다면 보험계약은 특별한 조건을 가진 특별인수계약으로 체결된 것으로 보여 암진단자금을 지급하지 않은 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다.
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